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Interacción entre fármacos y plantas

No siempre "natural" significa "seguro"

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Es importante leer el siguiente artículo

El consumo de plantas medicinales (hierbas medicinales) o fitoterapia constituye uno de los capítulos más importantes dentro del variado mundo de la medicina alternativa y complementaria. En la práctica supone un segmento no controlado y en riesgo de la terapia farmacológica, ya que existe la posibilidad de generar efectos terapéuticos, tóxicos o interacciones no deseadas, más aún que su utilización ha crecido espectacularmente en los paises desarrollados.

México cuenta con una muy pero muy rica variedad de plantas medicinales, mismas que tiene una tradición de uso. Tan solo en el libro: Plantas medicinales del Estado de Veracruz (1979), se recopilan cerca de 500 plantas medicinales de ese estado, y dando referencia a otras 8,000 que se tienen conocidas y registradas. En Nayarit, la riqueza botánica no es menor, y quizá sea uno de los estados con más recursos y variedad del país.

La causa de que el consumo de plantas medicinales haya aumentado tanto, ha sido debido, en gran parte, a la creencia, en algunos casos demostrada con estudios clínicos, de que algunas plantas como el ajo o el ginkgo pueden ser beneficiosas en el tratamiento de alteraciones cardiovasculares, el hipérico es eficaz en el tratamiento de la depresión no grave, y a la errónea percepción de la inocuidad de estos productos.

Con el reconocimiento de estos beneficios aparece el reconocimiento del riesgo, cuyo conocimiento se ve dificultado porque las plantas, crudas o extractadas pueden contener mezclas complejas de sustancias químicas orgánicas que incluyen: ácidos grasos, esteroles, alcaloides, flavonoides, glicósidos, saponinas, taninos y terpenos. Cualquiera de los componentes mencionados puede tener una actividad biológica en humanos. Además, el procesamiento de estas plantas utilizando medios físicos como calentamiento o hervido puede alterar la actividad farmacológica de los constituyentes orgánicos, que también pueden verse afectados en su concentración dependiendo de factores ambientales de cultivo o localización como características del suelo, humedad y temperatura ambiente, altitud, etc. y de la parte del vegetal utilizado (hojas, tallos, flores, raíces, semillas).

Por su actividad farmacológica las plantas medicinales podrían interaccionar con fármacos convencionales. Los mecanismos por los que se producen son complejos y, a menudo, hay más de uno implicado. Pueden dividirse en farmacocinéticos o farmacodinámicos, si afectan a procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción, o si afectan al sitio de acción o su acción farmacológica.

La mayoría de las interacciones entre plantas y fármacos que afectan a la absorción lo hacen reduciendo los niveles del fármaco, bien sea por alteración del pH digestivo, afectando la motilidad o por la formación de complejos no absorbibles. El desplazamiento de fármacos unidos a proteínas incrementa los valores de fármaco libre, afectando a la distribución en tejidos, siendo de particular importancia en grupos farmacológicos como antiepilépticos, aunque no se han notificado casos clínicos. El metabolismo de fármacos es el mecanismo más importante de interacciones y una buena muestra de ello son los fármacos que ven afectados sus niveles cuando se administran conjuntamente con hipérico, un inductor del citocromo P450.

Pacientes con afecciones renales pueden acumular fármacos que se eliminan por excreción renal y plantas con propiedades diuréticas supuestamente acelerarían la excreción, al igual que las que pueden alterar el pH urinario podrían influir en las concentraciones urinarias de fármacos que son ácidos o bases débiles.
Las interacciones farmacodinámicas resultan de efectos aditivos, sinérgicos o antagónicos entre fármacos y plantas con las mismas propiedades farmacológicas. Por ejemplo, plantas con propiedades sedantes, anticoagulantes o hipotensoras podrían incrementar la acción de fármacos con estas características. Aunque la importancia clínica de estas potenciales interacciones todavía no se ha establecido, sí hay varias notificaciones de síndrome serotoninérgico relacionado con antidepresivos e hipérico.

Sangre y órganos hematopoyéticos

Agentes antitrombóticos

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum): disminución del efecto anticoagulante de warfarina y fenprocumona por inducción del CYP2C97-9.

Varios productos utilizados en la medicina tradicional china (Dong Quai, Danshen, Kangen-Karyn) podrían interaccionar con warfarina produciendo un incremento en el International normalized ratio (en adelante INR). El Kangen-Karyn contiene, entre otras cosas, Salvia miltiorrhiza, lo mismo que el Danshen, mientras que el Dong Quai es angélica (Angelica sinensis), ambas con propiedades anticoagulantes.

El consumo de ajo (Allium sativum), jenjibre (Zingiber officinale), ginkgo (Ginkgo biloba) y ginseng (Panax ginseng) ha sido relacionado con alteraciones en el INR, generalmente prolongándolo, aunque hay una notificación de reducción del efecto de la warfarina con ginseng (Panax quinquefolium).

También casos individuales de prolongación de INR con cambronera (Lycium barbarum)23, boldo (Peumus boldus) y alholva (Trigonella foenun-graecum) en asociación, asociación de calabacera (Cucurbita pepo) y palma enana o palmito salvaje (Serenoa repens).

Se ha postulado que la zaragatona (Plantago psyllium) e ispagula (Plantago ovata) podrían inhibir la absorción de warfarina.

Existe una notificación en la literatura de interacción de warfarina con el fruto del mango en grandes cantidades27, lo mismo que con cantidades elevadas de té verde.

Aunque no se han descrito interacciones, las plantas que contienen salicilatos como la ulmaria (Filipendula ulmaria) y sauce (Salix spp.) deberían utilizarse con cuidado en pacientes anticoagulados, lo mismo que algunas plantas como melitoto (Melitotus officinalis), haba tonca (Dipteryx odoratum) y asperilla (Galium odoratum) que contienen derivados cumarínicos.

Existe un potencial efecto aditivo con hierbas que contienen salicilatos y con las que tienen actividad antiplaquetaria como ginseng (Panax ginseng) o ginkgo (Ginkgo biloba).

Teóricamente, la matricaria (Tanacetum parthenium), jengibre (Zingiber officinale), kava (Piper methysticum) y dong quai, tienen efecto antiplaquetario in vitro.

Se ha descrito un caso de interacción de fluindiona con ajo (Allium sativum), resultando en un incremento del INR.

Se ha descrito también un caso de hemorragia ocular en un paciente tratado con aspirina y ginkgo (Ginkgo biloba), aunque este último ha sido relacionado con hemorragia.

Sistema cardiovascular

Terapia cardíaca

Los laxantes que contienen sen (Cassia senna y otras Cassia spp), cáscara sagrada (Rhamnus purshiana) pueden producir hipokaliemia produciendo toxicidad por digoxina.

Hay evidencia clínica de reducción en niveles de digoxina por hipérico (Hypericum perforatum) y elevación de niveles de digoxina en tratamiento conjunto con ginseng siberiano (Eleutherococcus senticosus).

El espino blanco (Crataegus spp.) tiene efectos similares a los digitálicos, por lo que habría que controlar un posible sinergismo.

Antihipertensivos

La yohimbina (Pausinystalia yohimbe) puede antagonizar los efectos de guanabenz y metildopa por propiedades antiadrenérgicas.

Bloqueantes de canales del calcio

Se ha notificado la teórica interacción entre nicardipino y ginkgo (Ginkgo biloba) por inducción del CYP3A2 donde se metabolizan nicardipino, nifedipino y diltiazem, en ratas47.
Los antagonistas del calcio son sustratos del P450 isoenzima 3A4 por lo que, teóricamente, podrían ver influenciado su metabolismo por el hipérico48-50.

Agentes que actúan sobre el sistema Renina-Angiotensina
Existe potenciación del efecto hipotensivo del lisinopil por el ajo (Allium sativum) y de la tos por aplicación de una crema de capsaicina (Capsicum spp.)

Agentes que reducen los lípidos séricos

La inducción del CYP3A4 hepático e intestinal puede disminuir las concentraciones plasmáticas de simvastatina, que es extensivamente metabolizada en intestino por esta vía. Las concentraciones de pravastatina no se modificaron.

Sistema nervioso central

Anestésicos

En un estudio hospitalario, entre pacientes estudiados y evaluados preoperatoriamente, más de la mitad de ellos consumían suplementos vitamínicos y hierbas medicinales, entre las que se encontraban ajo (Allium sativum), ginkgo (Ginkgo biloba), hipérico (Hypericum perforatum), efedra (Ephedra sinnica), equinácea (Echinacea purpurea) laxantes antraquinónicos y regaliz (Glycyrrhiza gylabra), que podrían interactuar con fármacos utilizados en anestesia.

El efecto de las hierbas medicinales en la respuesta a los anestésicos no ha sido evaluada todavía, por lo que se recomienda suspender su administración dos o tres semanas antes del procedimiento quirúrgico55. Los pacientes tomando ginkgo (Ginkgo biloba), ginseng (Panax ginseng) y ajo (Allium sativum) deberían abandonar el tratamiento ante la posibilidad de problemas hemorrágicos, aunque el riesgo no está establecido. También el hipérico (Hypericum perforatum) podría interaccionar con fármacos usados en anestesia y la efedra (Ephedra sinnica) puede incrementar la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca56.
Asimismo, la medicina tradicional china debería tenerse en cuenta en pacientes que van a recibir medicación anestésica.

Analgésicos

Pueden encontrarse salicilatos en varias plantas, como por ejemplo en la corteza del sauce (Salix spp.) y en la ulmaria (Filipendula ulmaria), aunque su potencial de toxicidad parece ser mucho menor que el de la aspirina. Los salicilatos pueden interactuar con trombolitícos y antiagregantes y, aunque no se suele recomendar el ajuste de dosis, deberían hacerse las mismas consideraciones para las hierbas que contienen salicilatos.

El tamarindo (Tamarindus indica) puede incrementar la absorción de aspirina.

Existe una notificación de hemorragia en un paciente que recibía rofecoxib y ginkgo (Ginkgo biloba).

Psicolépticos (Ansiolíticos)

Las benzodiacepinas sustratos del P450 3A4 pueden ver inhibido su metabolismo por el hipérico (Hypericum perforatum).

Un paciente presentó coma por una posible interacción entre alprazolam y kava (Piper methisticum).

Psicolépticos (Antipsicóticos)

Se han descrito dos casos de crisis en pacientes que tomaban aceite de onagro (Oenothera biennis), que contiene ácido gamolénico, junto con flufenacina63, ya que ambos disminuyen el umbral convulsivo.

Muchas preparaciones de hierbas contienen polifenoles y taninos que podrían interaccionar con fenotiacinas, como en el caso de té y café, disminuyendo los niveles plasmáticos y su acción antipsicótica.

Laxantes que contienen ispagula (Plantago ovata) o zaragatona (Plantago psyllium) podrían disminuir los niveles de litio por disminución de su absorción.

Caso de toxicidad por litio con el uso concomitante de un compuesto diurético conteniendo junípero (Juniperus communis), buchu (Agathosma betulina) equiseto (Equisetum arvense), maíz (Zea mays), gayuba (Arctostaphylos uva-ursi), perejil (Petroselinum crispum), entre otros.

Psicoanalépticos (Antidepresivos)

Potenciación del efecto serotoninérgico de los ISRS, por las propiedades serotoninérgicas del hipérico (Hypericum perforatum), habiéndose descrito casos de síndrome serotoninérgico con la planta medicinal sola o asociada a paroxetina, sertralina o nefazodona.

Los alcaloides de la rauwolfia producen la liberación y deplección de los depósitos de noradrenalina, reduciendo la transmisión de las terminaciones nerviosas adrenérgicas, produciendo hipotensión y depresión. Si el paciente estaba en tratamiento con inhibidores de la MAO puede haber una liberación súbita de noradrenalina y serotonina con estimulación excesiva de los receptores con hipertensión y estimulación central. Si es absolutamente necesario utilizar inhibidores de la MAO y alcaloides de la rauwolfia, éstos deben administrarse antes que los inhibidores de la MAO.

Existen, al menos, dos casos de insomnio y cefalea por fenelzina junto con ginseng (Panax ginseng). El mecanismo es desconocido y debe tenerse en cuenta que los inhibidores de la MAO pueden producir estas reacciones por sí solos.

Un caso de manía por fluoxetina al interaccionar con cannabis (Cannabis sativa), posiblemente debido al efecto inhibidor de la recaptación de serotonina del tetrahidrocanabinol.

Un caso de coma por posible interacción entre trazodona (antidepresivo sedante) y ginkgo (Ginkgo biloba).

Se han descrito casos de disminución de las concentraciones de amitriptilina achacables al hipérico (Hypericum perforatum).

Existe una comunicación acerca de una interacción beneficiosa de reserpina (derivado de la rauwolfia) y tricíclicos como imipramina y desipramina, reduciendo los síntomas depresivos. En estudios clínicos, los antidepresivos tricíclicos pueden incrementar la sensibilidad sobre el sistema nervioso, central y autonómico, de la yohimbina (Pausinystalia yohimbe), con varios casos de hipertensión.

Antiparkinsonianos

El efecto de la levodopa podría verse reducido por la administración de alcaloides de la rauwolfia (como la reserpina) que altera la liberación de neurotransmisores. La administración de kava (Piper methisticum) puede reducir la eficacia de la levodopa en el tratamiento del Parkinson por su efecto antagónico sobre la dopamina.

Se ha observado interacción entre prociclidina y la nuez de la areca (Areca catechu), con aparición de un cuadro extrapiramidal en un paciente tratado con flufenacina.

Antiepilépticos

Los aceites de onagro (Oenothera biennis) y de borraja (Borago officinalis) contienen ácido gamolénico que puede disminuir el umbral convulsivo. Si se administran con fármacos que también actúan en este sentido, como flufenacina, podrían interactuar.

El hipérico (Hypericum perforatum), a través de su acción inductora del citocromo P450, podría interferir en el aclaramiento de algunos antiepilépticos, aunque existe un trabajo en el que no existe interferencia del aclaramiento de carbamacepina por el hipérico (Hypericum perforatum.

Plantas con propiedades sedantes como valeriana (Valeriana spp.), pasionaria (Passiflora spp.) y kava (Piper methysticum) podrían potenciar la medicación antiepiléptica.

Los estimulantes que contienen cafeína podrían exacerbar la producción de crisis al disminuir el umbral convulsivo.

Los aceites esenciales están presentes en muchas hierbas y especias y contienen compuestos epileptogénicos como cineol, canfor y fenchona.

El ginkgo (Ginkgo biloba) puede reducir el umbral convulsivo.

Sistema genitourinario y hormonas sexuales

Hormonas sexuales y moduladores del sistema genital

El hipérico (Hypericum perforatum) debido a su capacidad de producir inducción enzimática y a un incremento en la expresión de la glicoproteína P puede reducir los niveles de anticonceptivos en sangre, por lo que pueden producirse fallos en el efecto contraceptivo y también sangrado intermenstrual.

Algunas hierbas utilizadas como reguladores hormonales o como terapia hormonal sustitutiva "natural" podrían estimular el crecimiento del cáncer de mama u oponerse a la acción de los antagonistas competitivos de los estrógenos, como el tamoxifeno. El mecanismo de acción de estas hierbas es a menudo desconocido y en muchos casos, su efecto hormonal no ha sido demostrado, como ocurre con la angélica (Angelica sinensis), agnocasto (Vitex agnuscastus) y serpentaria o cimifuga (Cimifuga racemosa). Por otra parte, hierbas como el trébol rojo (Trifolium pratense) y soja (Glycine max) contienen isoflavonoides estrogénicos, cuyo alto consumo se asocia con una baja incidencia de cáncer de mama. Esta paradoja podría explicarse como resultado de que las isoflavonas se unen a los receptores estrogénicos actuando como agentes de terapia sustitutiva y previniendo la unión de estrógenos endógenos más potentes y actuando, así, como antiestrógenos.

Existe una publicación notificando un episodio psicótico en un paciente tratado con testosterona, sertralina e hipérico (Hypericum perforatum).

Tracto alimentario y metabolismo

Fármacos usados en diabetes

Una variedad de angélica, la Angelica dahurica, utilizada en la medicina china tradicional, contiene furanocumarinas y podría retrasar la eliminación de tolbutamida por inhibición enzimática.

La insulina y los hipoglicemiantes orales podrían interaccionar con las hierbas "estimulantes" como efedra (Ephedra sinnica) y productos que contienen cafeína como la cola o el guaraná, ya que todos estos productos aumentan la glucosa sanguínea

El fruto del melón amargo o karela (Momordica charantia) tiene propiedades hipoglicemiantes por lo que podría interferir en el control de la glucemia por su efecto aditivo con los antidiabéticos.

Las dosis de insulina y antidiabéticos orales, podrían necesitar ajustes debido al efecto hipoglicemiante del ginseng (Panax Ginseng).

Antiinfecciosos para uso sistémico

Antibacterianos para uso sistémico

Se ha publicado un caso de posible interacción entre el hinojo (Foeniculum vulgare) y ciprofloxacino, resultando en una disminución de las concentraciones de este último, en ratas. El khat, una hierba masticada en África y Yemen podría reducir la absorción de ampicilina y amoxicilina. Podría producirse una disminución en la absorción de penicilina V con la administración concomitante de goma guar (Cyamopsis tetragonolobus)-

La mayoría de los antibióticos macrólidos son sustratos del citocromo P450, por lo que podrían sufrir inducción enzimática con hipérico (Hypericum perforatum).

Antivirales de uso sistémico

Disminución de niveles de indinavir con hipérico (Hypericum perforatum) por inducción enzimática. Aunque no se ha demostrado con otros antirretrovirales, debería tenerse en cuenta esta interacción para todos los fármacos de este grupo.

Los inhibidores de la proteasa, ritonavir y especialmente saquinavir, pueden ver disminuidas sus concentraciones plasmáticas al administrarlos con ajo (Allium sativum).

Agentes antineoplásicos e inmunomduladores

Agentes antineoplásicos

Reducción de niveles de ciclosporina con rechazo de órganos en trasplantados por disminución de niveles en tratamiento concomitante con hipérico (Hypericum perforatum) al inducir su metabolismo vía CYP3A4.

Disminución de las concentraciones de tacrolimo, por hipérico (Hypericum perforatum).

Un caso de incremento en niveles sanguíneos de ciclosporina en un paciente tratado también con azatioprina, prednisona, diltiacem, nifedipina y uso concomitante de un té de hierba del clavo (Geum chiloense).

La glicirrizina del regaliz (Glycyrrhiza glabra) puede reducir el aclaramiento de prednisolona en adultos sanos-

La equinacea (Echinacea spp) se utiliza como inmunoestimulante y podría interferir con fármacos inmunosupresores, aunque no hay notificaciones de esta potencial interacción.

El hipérico (Hypericum perforatum) podría influir en el metabolismo de algunos citostáticos, como es el caso del irinotecan.

Los aceites de onagro (Oenothera biennis) y borraja (Borago officinalis) pueden potenciar la citotoxicidad "in vitro" de paclitaxel y vinorelbina.

Miscelánea

La teofilina se metaboliza a través del CYP1A2 y aunque el hipérico (Hypericum perforatum) induce el CYP3A4, hay un caso descrito de disminución de niveles plasmáticos y otro en el que no existe modificación del metabolismo.

La piperina que contienen algunas especies como Piper nigrum y Piper longum, incrementa la biodisponibilidad de algunos fármacos como fenitoína, propranolol y teofilina.

Un paciente que fumó cannabis (Cannabis sativa) mientras estaba tomando sildenafilo, sufrió un infarto de miocardio.

Algunas hierbas como efedra (Ephedra sinnica), yohimba (Pausinystalia yohimbe) y regaliz (Glycyrrhiza glabra), pueden elevar la presión arterial, incluso cuando se consumen solas, por lo que podrían interferir con la medicación antihipertensiva.

El hipérico (Hypericum perforatum) parece afectar la sulfoxidación por el CYP3A4 del omeprazol y también la hidroxilación por el CYP2C19 con la posibilidad de disminuir la concentración hemática.

El hipérico (Hypericum perforatum) puede alterar, de forma variable, la farmacocinética de la fexofenadina.

El ginkgo (Ginkgo biloba) podría potenciar el efecto de la papaverina en la terapia de la disfunción eréctil.

 

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